新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法
新政【1999】14號
第一章 總則
第一條 為保障職工的基本醫(yī)療，維護社會穩(wěn)定，促進經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)【1998】44號）和《河南省人民政府關于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（豫政【1999】38號）文件，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險水平和方式要與我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及社會主義市場經(jīng)濟體制相適應，并統(tǒng)籌考慮我市財政、用人單位及個的承受能力。
第三條 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理，統(tǒng)一執(zhí)行《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》。（以下簡稱暫行辦法）
第四條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。
第五條 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。
第二章 范圍和對象
第六條 按屬地管理原則，駐新市區(qū)中央、省、部屬單位，市區(qū)所有企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工，黨政機關及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工，以及領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，都必須參加基本醫(yī)療保險。上述用人單位的退（職）休人員（指按月領取養(yǎng)老金的退職人員，下了）也必須參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加。
第七條 我市基本醫(yī)療保險暫以市、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，市轄區(qū)不作為統(tǒng)籌地區(qū)。各縣（市）可根據(jù)當?shù)刎斦?、用人單位、職工的承受能力，適當調(diào)整繳費率及職工個人醫(yī)療待遇，制定實施意見。并積極創(chuàng)造條件，逐步過渡到市級統(tǒng)籌。
第三章 管理機構(gòu)及職責
第八條 市勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政主管部門，具體負責全市基本醫(yī)療保險的行政管理工作。其主要職責是：
?。ㄒ唬┲贫ㄎ沂谢踞t(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃，會同有關部門研究制定基本醫(yī)療保險政策規(guī)定；
（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店進行資格審定，實施監(jiān)督、檢查和年度資格審驗；
（三）對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政管理和政策指導；
（四）會同物價、衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收費標準及醫(yī)療技術服務質(zhì)量；
（五）會同有關部門對基本醫(yī)療保險爭議進行協(xié)調(diào)處理；
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責。
第九條 市勞動保障行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責基本醫(yī)療保險的動作和管理工作。其主要職責是：
（一）負責我市基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。
（二）負責編制我市基本醫(yī)療保險基金的預決算，按時填報財務、統(tǒng)計報表。
（三）負責與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂醫(yī)療保險服務合同；對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行監(jiān)督和管理。
（四）受理參保單位及職工有關基本醫(yī)療保險業(yè)務的查詢事宜。為參保單位及職工提供相關服務和指導。
（五）承擔勞動保障行政部門委托的其它醫(yī)療保險事項。
第四章 基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用
第十條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的6%繳納基本醫(yī)療保險費；職工個人按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和職工工資收入及醫(yī)療消費水平的提高，按照有關程序，經(jīng)批準后，可適當調(diào)整單位及個人的繳費率。
第十一條 職工上年度工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，以上年度職工平均工資的60%的基數(shù)繳納；職工上年度工資收入高于本市上年度職工平均工資300%的，以上年職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。
第十二條 城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險費，以本市上年度職工平均工資為基數(shù)繳納。
第十三條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳納部分和個人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務中心負責繳納，繳納基數(shù)為本市上年度職工平均工資的60%。
第十四條 領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)，從征繳的失業(yè)保險金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費和個人繳費）。
第十五條 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和扣除劃入個人賬戶后構(gòu)成。困難企業(yè)可暫緩建立個人賬戶，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按用人單位工資總額的4%提取。由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理使用。主要用于職工患病在規(guī)定的病種范圍內(nèi)住院治療所需的醫(yī)療費。具體報銷、支付辦法如下：
?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌基金起會標準為本市職工上年度職工平均工資的10%左右，當年第二次及其以后住院的，起標準在原基礎上下浮兩個百分點，具體數(shù)額每年公布一次。
（二）統(tǒng)籌基金全年最高支付限額為本市上年度職工平均工資的4倍，超過部分統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）統(tǒng)籌基金起會標準以上最高支付限額以下的部分，按照分段計算、累加支付的辦法，按下列比例報銷支付：
（1） 起會標準以上至5000元的部分，在職職工統(tǒng)籌基金報銷支付80%，職工個人負擔20%；退休人員統(tǒng)籌基金報銷支付82%，個人負擔18%。
?。?/span>2）5000元至最高支付限額的部分，在職職工統(tǒng)籌基金報銷支付83%，職工個人負擔17%；退休人員統(tǒng)籌基金報銷支付85%，個人負擔15%。
第十六條 經(jīng)批準的門診透析、惡性腫瘤的放療化療等特殊病種，參照第十五條的規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 起出最高支付限額以上的醫(yī)療費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織互助醫(yī)療保險解決（具體辦法另定）有條件的也可參加商業(yè)醫(yī)療保險。
第十八條 個人賬戶的建立和使用
（一）職工個人按本人工資收入2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。
（二）單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例分別計入個人賬戶；
(1) 在職職工45歲以下的按本人工資收入的1%計入個人賬戶；45歲（含45歲）以上的按本人工資收入的1.2%計入個人賬戶；
(2) 退休人員按本人退（職）休費（養(yǎng)老金）3%計入個人賬戶。
（三）個人賬戶主要用于患病時的門診醫(yī)療費以及住院需要由個人支付的醫(yī)療費。
（四）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
（五）個人賬戶由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。
第十九條 基本醫(yī)療保險基金的來源
（一）黨政機關和財政全額供給的事業(yè)單位醫(yī)療保險費由同級財政安排；
（二）其他事業(yè)單位醫(yī)療保險費從事業(yè)收入或經(jīng)營收入中列支；
（三）企業(yè)在職職工醫(yī)療保險費從福利費中列支；退（職）休人員醫(yī)療保險費從勞保費中列支。
第二十條 用人單位破產(chǎn)、撤銷時，退（職）休人員醫(yī)療保險費，由原單位按照本市上年度退（職）休人員人均醫(yī)療費一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責其基本醫(yī)療待遇。
第二十一條 用人單位必須將醫(yī)療保險費的繳納情況定期向職工公布、接受職工的監(jiān)督。
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，要建立健全預、決算審批制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員和事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
第二十四條 設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的社會監(jiān)督。
第二十五條 勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。
第五章 醫(yī)療服務管理
第二十六條 國家和省未列入目錄的基本醫(yī)療服務項目、藥品目錄、診療項目、診療服務設施不得進入基本醫(yī)療保險范圍，其費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。基本醫(yī)療服務范圍和標準、藥品目錄、診療項目、診療服務設施及標準和相應的管理辦法，按國家和省有關部門的規(guī)定處理。
第二十七條 實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店合同管理。勞動保障行政部門根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)【1999】14號）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)【1999】16號）文件及省有關規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行資格審定。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。
第二十八條 建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；提高醫(yī)藥服務人員的素質(zhì)和服務質(zhì)量；合理提高醫(yī)療技術勞務價格；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，將社區(qū)服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。市衛(wèi)生行政主管部門會同有關部門，根據(jù)國家有關規(guī)定，制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策。市經(jīng)貿(mào)委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作?！?/span>
第二十九條 按照保障基本醫(yī)療的原則，住院期間的特殊檢查和特殊治療及轉(zhuǎn)外地就診，需經(jīng)社會保險經(jīng)為機構(gòu)批準，但個人應負擔一定比例。
第三十條 社會保險經(jīng)為機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷、檢查、治療過程中執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行監(jiān)督檢查，審驗醫(yī)療保險處方、診療報告單、病歷檔案、費用收據(jù)等有關資料。
第三十一條 各級衛(wèi)生行政主管部門、物價管理部門應加強對醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應機構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展工作。
第三十二條 統(tǒng)籌基本按照“以收定支，收支平衡”的原則，實行“總量控制”；醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)為機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算。（具體辦法另行制定）
第六章 補充醫(yī)療保險
第三十三條 補充醫(yī)療保險適用于參加基本醫(yī)療保險并能按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位的職工。（具體辦法另行規(guī)定）
第三十四條 補充醫(yī)療保險主要用于解決職工基本醫(yī)療保險費支付后剩余的醫(yī)療費用。
第三十五條 企業(yè)單位本著自愿參加的原則，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織，經(jīng)勞動保障行政部門批準后實行。
第三十六條 企業(yè)補充醫(yī)療保險的保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
第七章 有關人員待遇
第三十七條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。其醫(yī)療管理辦法根據(jù)省人民政府有關規(guī)定另行制定。
第三十八條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部門，由同級人民政府幫助解決。
第三十九條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法根據(jù)國家和省有關政策另行制定。
第八章 獎懲
第四十條 用人單位及其職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行代為扣繳，用人單位不得托欠、拒付。對于拒不繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工撥會醫(yī)療費，并按《社會保險費征繳暫行條例》有關規(guī)定處罰。
第四十一條 參保單位違反國務院《社會保險費征繳暫行條例》及有關基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重，經(jīng)予通報批評，并報請有關部門按有關規(guī)定對單位及直接責任人給予處罰。
第四十二條 參保職工違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，弄慮作假套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費外，視情節(jié)輕重，給予通報批評。
第四十三條 對定點醫(yī)療機構(gòu)，定點藥店及其工作人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，徇私舞弊，不履行職責，給醫(yī)療保險造成損失的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，予以限期整改、通報批評直至取消定點資格的處理。
第四十四條 基本醫(yī)療保險工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、造成醫(yī)療保險費流失的，視情節(jié)輕重，予以批評教育，行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十五條 對在基本醫(yī)療保險工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保單位和有貢獻的工作人員，給予相應的表彰與獎勵。
第四十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設立投訴電話和舉報箱，對檢舉揭發(fā)他人違反醫(yī)療保險規(guī)定的，經(jīng)查實按罰款金額的20%-30%獎勵舉報人，并給舉報人保密。
第九章 附則
第四十七條 企業(yè)職工工傷、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險范圍，按工作保險、女職工生育保險的有關規(guī)定執(zhí)行。
第四十八條 普通高等院校在學生的醫(yī)療待遇不變，資金來源及管理辦法仍執(zhí)行原規(guī)定。
第四十九條 本《暫行辦法》由市勞動保障行政部門組織實施，并負責解釋。
第五十條 本《暫行辦法》從二零零零年元月一日起實施。
