新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

新政【1999】14號(hào) 

第一章 總則

　　第一條　為保障職工的基本醫(yī)療，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》（豫政【1999】38號(hào)）文件，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

　　第二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平和方式要與我市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)，并統(tǒng)籌考慮我市財(cái)政、用人單位及個(gè)的承受能力。

　　第三條　城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理，統(tǒng)一執(zhí)行《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。（以下簡(jiǎn)稱暫行辦法）

　　第四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。

第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

第二章 范圍和對(duì)象

　　第六條　按屬地管理原則，駐新市區(qū)中央、省、部屬單位，市區(qū)所有企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）及其職工，黨政機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工，以及領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。上述用人單位的退（職）休人員（指按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退職人員，下了）也必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加。

　　第七條　我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫以市、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，市轄區(qū)不作為統(tǒng)籌地區(qū)。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政、用人單位、職工的承受能力，適當(dāng)調(diào)整繳費(fèi)率及職工個(gè)人醫(yī)療待遇，制定實(shí)施意見。并積極創(chuàng)造條件，逐步過渡到市級(jí)統(tǒng)籌。

第三章　管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

　　第八條　市勞動(dòng)保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，具體負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是：

　?。ㄒ唬┲贫ㄎ沂谢踞t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃，會(huì)同有關(guān)部門研究制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定；

（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行資格審定，實(shí)施監(jiān)督、檢查和年度資格審驗(yàn)；

（三）對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和政策指導(dǎo)；

（四）會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政等部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量；

（五）會(huì)同有關(guān)部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。

第九條 市勞動(dòng)保障行政部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)作和管理工作。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。

（二）負(fù)責(zé)編制我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按時(shí)填報(bào)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

（三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理。

（四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的查詢事宜。為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。

（五）承擔(dān)勞動(dòng)保障行政部門委托的其它醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)。

第四章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和職工工資收入及醫(yī)療消費(fèi)水平的提高，按照有關(guān)程序，經(jīng)批準(zhǔn)后，可適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。

第十一條　職工上年度工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，以上年度職工平均工資的60%的基數(shù)繳納；職工上年度工資收入高于本市上年度職工平均工資300%的，以上年職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。

　  第十二條　城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本市上年度職工平均工資為基數(shù)繳納。

　  第十三條　國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳納部分和個(gè)人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納，繳納基數(shù)為本市上年度職工平均工資的60%。

　  第十四條　領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)，從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)）。

   第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和扣除劃入個(gè)人賬戶后構(gòu)成。困難企業(yè)可暫緩建立個(gè)人賬戶，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按用人單位工資總額的4%提取。由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。主要用于職工患病在規(guī)定的病種范圍內(nèi)住院治療所需的醫(yī)療費(fèi)。具體報(bào)銷、支付辦法如下：

　　（一）統(tǒng)籌基金起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為本市職工上年度職工平均工資的10%左右，當(dāng)年第二次及其以后住院的，起標(biāo)準(zhǔn)在原基礎(chǔ)上下浮兩個(gè)百分點(diǎn)，具體數(shù)額每年公布一次。

（二）統(tǒng)籌基金全年最高支付限額為本市上年度職工平均工資的4倍，超過部分統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）統(tǒng)籌基金起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，按照分段計(jì)算、累加支付的辦法，按下列比例報(bào)銷支付：

（1） 起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元的部分，在職職工統(tǒng)籌基金報(bào)銷支付80%，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷支付82%，個(gè)人負(fù)擔(dān)18%。

　?。?/span>2）5000元至最高支付限額的部分，在職職工統(tǒng)籌基金報(bào)銷支付83%，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)17%；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。

　　第十六條　經(jīng)批準(zhǔn)的門診透析、惡性腫瘤的放療化療等特殊病種，參照第十五條的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條　起出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織互助醫(yī)療保險(xiǎn)解決（具體辦法另定）有條件的也可參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第十八條　個(gè)人賬戶的建立和使用

　?。ㄒ唬┞毠€(gè)人按本人工資收入2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。

（二）單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例分別計(jì)入個(gè)人賬戶；

(1) 在職職工45歲以下的按本人工資收入的1%計(jì)入個(gè)人賬戶；45歲（含45歲）以上的按本人工資收入的1.2%計(jì)入個(gè)人賬戶；

(2) 退休人員按本人退（職）休費(fèi)（養(yǎng)老金）3%計(jì)入個(gè)人賬戶。

（三）個(gè)人賬戶主要用于患病時(shí)的門診醫(yī)療費(fèi)以及住院需要由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)。

（四）個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

（五）個(gè)人賬戶由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

第十九條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源

（一）黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政全額供給的事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排；

（二）其他事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中列支；

（三）企業(yè)在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從福利費(fèi)中列支；退（職）休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從勞保費(fèi)中列支。

第二十條 用人單位破產(chǎn)、撤銷時(shí)，退（職）休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由原單位按照本市上年度退（職）休人員人均醫(yī)療費(fèi)一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。

第二十一條　用人單位必須將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況定期向職工公布、接受職工的監(jiān)督。

第二十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。

第二十三條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，要建立健全預(yù)、決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

第二十四條　設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的社會(huì)監(jiān)督。

第二十五條　勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第五章　醫(yī)療服務(wù)管理

第二十六條　國(guó)家和省未列入目錄的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品目錄、診療項(xiàng)目、診療服務(wù)設(shè)施不得進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，其費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付?；踞t(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、診療項(xiàng)目、診療服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的管理辦法，按國(guó)家和省有關(guān)部門的規(guī)定處理。

第二十七條　實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店合同管理。勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)【1999】14號(hào)）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)【1999】16號(hào)）文件及省有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行資格審定。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。

第二十八條　建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，將社區(qū)服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。市衛(wèi)生行政主管部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。市經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作?！?/span>

第二十九條　按照保障基本醫(yī)療的原則，住院期間的特殊檢查和特殊治療及轉(zhuǎn)外地就診，需經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)為機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，但個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)一定比例。

第三十條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)為機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、檢查、治療過程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)處方、診療報(bào)告單、病歷檔案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。

第三十一條　各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、物價(jià)管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展工作。

第三十二條　統(tǒng)籌基本按照“以收定支，收支平衡”的原則，實(shí)行“總量控制”；醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)為機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。（具體辦法另行制定）

第六章　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十三條　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并能按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位的職工。（具體辦法另行規(guī)定）

第三十四條　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付后剩余的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十五條　企業(yè)單位本著自愿參加的原則，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后實(shí)行。

第三十六條　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第七章　有關(guān)人員待遇

第三十七條　離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。其醫(yī)療管理辦法根據(jù)省人民政府有關(guān)規(guī)定另行制定。

第三十八條　二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部門，由同級(jí)人民政府幫助解決。

第三十九條　國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)政策另行制定。

第八章　獎(jiǎng)懲

第四十條　用人單位及其職工必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代為扣繳，用人單位不得托欠、拒付。對(duì)于拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工撥會(huì)醫(yī)療費(fèi)，并按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處罰。

第四十一條　參保單位違反國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為，由勞動(dòng)保障行政部門視情節(jié)輕重，經(jīng)予通報(bào)批評(píng)，并報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門按有關(guān)規(guī)定對(duì)單位及直接責(zé)任人給予處罰。

第四十二條　參保職工違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，弄慮作假套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)。

　　第四十三條　對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)藥店及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，徇私舞弊，不履行職責(zé)，給醫(yī)療保險(xiǎn)造成損失的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，予以限期整改、通報(bào)批評(píng)直至取消定點(diǎn)資格的處理。

第四十四條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，視情節(jié)輕重，予以批評(píng)教育，行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第四十五條　對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保單位和有貢獻(xiàn)的工作人員，給予相應(yīng)的表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。

第四十六條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立投訴電話和舉報(bào)箱，對(duì)檢舉揭發(fā)他人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，經(jīng)查實(shí)按罰款金額的20%-30%獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，并給舉報(bào)人保密。

第九章　附則

第四十七條　企業(yè)職工工傷、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按工作保險(xiǎn)、女職工生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十八條　普通高等院校在學(xué)生的醫(yī)療待遇不變，資金來源及管理辦法仍執(zhí)行原規(guī)定。

第四十九條　本《暫行辦法》由市勞動(dòng)保障行政部門組織實(shí)施，并負(fù)責(zé)解釋。

第五十條　本《暫行辦法》從二零零零年元月一日起實(shí)施。